作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )
尿液肌酸酐太低，腎臟出問題了 ?
黃婆婆是一位 87歲女性，拿著一張在外院檢查的報告憂心忡忡的來看診
「葉醫師，我最近的檢查報告有紅字，我常去看診的診所的護理師告訴我說，我的腎臟不好了，叫我要注意高磷高鉀的食物，並且建議我給腎臟醫師看一下，你看看我是不是快要洗腎了? 」
「先不要慌，我先幫您看看，很多紅字不見得有問題喔 」
仔細看一下婆婆的檢查結果，血液肌酸酐是 0.76 mg/dl，腎絲球過濾率估算值( eGFR ) 是 76.5 ml/min ( 可見「慢性腎臟病分期 – 喚醒警覺或過分焦慮」一文中的 -- 肌酸酐是什麼 ? 腎絲球過濾率又是什麼 ? )
姑且不論因年紀大整體肌肉量少的問題可能高估，以一個將近90歲以上的人來說並不算差。
而婆婆被特別提及的，是尿的肌酸酐值 ( 一般都是濃度，23.4 mg/dl )，低於所標示的正常值 ( 60 ~ 250 mg/dl )。那麼，真的有問題嗎 ?
尿液肌酸酐濃度的參考值可能根據
肌酸酐是存在人體肌肉內的物質，由肌肉產生，釋出至血液中，最後由腎臟排出。而人體每日釋放排出的肌酸酐大抵為定值，因人而異。< 50 歲男性每公斤體重排出 20-25 mg，女性每公斤體重排出 15-20 mg。而 50歲後因肌肉量減少，逐漸降至每公斤體重 10 mg 。
舉例來說，一個 60 公斤的成年人，以每公斤體重每日排出 20 mg 肌酸酐來說，每日排出的肌酸酐量就約為 60 x 20 = 1200 mg。
一個人若水喝得很少，尿液極度濃縮的情形，尿量最少每日約 500 c.c.，即 5 dl ( 公合 )，測出的尿液肌酸酐濃度就約為 1200 / 5 = 240 mg/dl。
反之，若水份喝得足夠，尿液一天的排出量有到 2000 c.c.，即 20 dl，則測出的尿液肌酸酐濃度就約為 1200 / 20 = 60 mg/dl。
以上就可能是尿液肌酸酐濃度正常參考值的來源。尿液的肌酸酐可能因為肌肉量少、流失，大量飲水 ( 尿量稀釋 )、腎功能衰退 ( 排出肌酸酐量變少 )，還有一些藥物的影響 因此而降低。
反過來，尿液的肌酸酐可能因為肌肉量多、劇烈運動、脫水狀態 ( 尿液濃縮 )、大量肉類飲食、懷孕狀態 而昇高。
但是排出的肌酸酐量因人而異，影響的變數相當多，變化也相當大，臨床上並不會單看尿液的肌酸酐濃度來作疾病的判斷。
尿液肌酸酐濃度的實際臨床用途
尿液肌酸酐臨床用途較多的，一個是評估腎絲球過濾率 ; 藉由收集24小時尿液，來計算每日腎臟肌酸酐的清除效率，需配合 收集的一日尿量 和 血液的肌酸酐 來計算和判斷。
另一個用途是藉由因每人每日大致排出為定值的特性，藉由和尿液肌酸酐濃度的比較，來估算單次尿液其他排出物質的量。例如藉由單次尿液中尿蛋白和尿液微白蛋白與尿液肌酸酐的濃度比較，來推算出每日大約的尿蛋白流常量。(可見 一次搞定-單次蛋白尿 PCR 和 ACR )
所以尿液肌酸酐的測定，配合上述的目的，都需與其他數值配合著判斷，而不能單獨看尿液肌酸酐的值。因此，我認為一般檢驗其實不需標示標準參考值，否則徒增困惑。
回到黃婆婆的狀況，尿中的肌酸酐是呈現較低的狀況，可能因為年紀大、肌肉量減少、另外若有尿比重可以參考，或許還可看出是否有較稀釋的尿液。但都無法作為有病的依據。
重點是配合尿液的微白蛋白計算出的尿微白蛋白肌酸酐比，是在正常的範圍 ( 12.8 mg/gm，參考值 < 30 mg/gm )，加上腎絲球過濾率尚有 76.5 ml/min，長短期腎臟走下坡的風險很低，當然遠遠談不到需要洗腎的程度。
或許是之前的護理師誤把尿液的肌酸酐誤認為腎絲球過濾率了，造成老人家虛驚一場。不過因為尿液肌酸酐偏離正常值造成腎友困惑的情形實在不少，建議往後檢驗單位或許可以不要再多標參考正常值了。
參考資料
1. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults，Brad H Rovin, MD et al. Uptodate, last updated: Aug 08, 2022
