自體瘻管優先，就怕沒有條件
在 「透析通路有幾種 ? 病人最後悔選這種 」我們大致介紹了透析 ( 洗腎 ) 因為需要大的血流量，而必需建立的通路。
其中若條件許可，自體瘻管是最推薦的第一選擇。
美國進入透析的病人可能體型的關係，可以建立自體瘻管的比率偏低，如上一篇所述的，僅約 14 -15 %，且好不容易建立的自體瘻管，最後實際可以用的比例亦偏低 ( 約 66% )。
因為同時經皮血管介入醫學近年發達，在此背景下，發展出不開刀，經皮穿刺血管，用兩支導管建位自體瘻管的方法。
用導管建立自體瘻管，選用尺側動靜脈
傳統開刀建立動靜脈瘻管，前臂通常選擇橈側 ( 靠雙手大拇指那一側 ) 的橈動脈和頭靜脈來開刀，上臂則選擇肱動脈和頭靜脈或基底靜脈來接續，因為較靠近表皮，靜脈一般路徑也較淺，成熟後較易施打。
但經皮導管建立自體瘻管選用的是尺側 ( 雙手靠小拇指側 ) 的尺動脈和尺靜脈。
方法是利用兩支導管，動脈側導管放入尺動脈，靜脈側導管放入尺靜脈，兩隻導管各有磁極，利用磁極將動靜脈吸引拉近，在最接近處利用電燒方式從靜脈端貫穿至動脈，引入動脈血，如此就完成瘻管的建立。
但因為一個好的瘻管，不僅是血流要夠大，最好要夠淺，便於施打，在日常的透析穿刺才不會病人和護理師都冷汗直流。
所以會多一個步驟是若深部引流的靜脈有多條，會選擇性塞住幾條、讓血流導引至較淺層的靜脈。
所以總結一下經皮導管建立自體瘻管的要點為:
尺側動靜 血管選用手部尺側動靜脈
磁極拉近 利用具磁力的導管將尺側動靜脈拉近
電燒通路 在最接近處利用電燒方式從靜脈端貫穿至動脈，建立瘻管通路
堵深淺引 會選擇性堵住有多條分流的深靜脈、讓血流導引至較淺層的靜脈。
成功率為何 ? 以NEAT 研究為例
我們以發表於 2017 年 AJKD 期刊的 NEAT 研究為例，一開始候選需建立體瘻管的病人183人，經過篩選條件後，排除了103個病人 ( 蠻高的淘汱選擇 )，最後 20 個當對照組，60 個當導管施行組。
結果手術後初步 60 個患者有 59 個成功，3 個月後以血管超音波評估，其中有 52 位患者血管狀況血流符合可用情形。
但影像上看起來可以，和實際用起來如何，有時還是有些差距。如血流夠大，管徑夠粗，但是太深了，打不到也是白搭。
在實際滿一年後，排除尚未開始透析的病人，實際使用瘻管的病人，42 個病人中，有 28 個病人的瘻管是真正可以進行療程、沒有問題的，約只 67 %。
那跟傳統的瘻管手術比較如何呢 ?
在做完手術 3 - 4 個月，大部分血管已開始需使用時作評估，經導管方式的瘻管建立，整體可用率為 65 %，和傳統手術的 66 % 是差不多的。
但有時開始要開始使用瘻管時，才發現實際不理想，需要再用氣球擴張術介入促進成熟。
經導管方式的瘻管建立，原始的瘻管即可使用、不需再作進一步處理的佔了 52 %，僅 13 % 需再處理。
而傳統手術建立的瘻管，僅 44 % 原生可用，其他的 22 % 因術後吻合處的狹窄等需再進一步處理。
總結經導管建立自體瘻管的優缺點
先說優點部分，即是不用動刀，傷口小、術後疼痛減少。再來是因為使用電燒方式，將血管用磁力拉近後，由內部建立瘻管，對週邊組織的破壞小，也沒有血管吻合的縫線，所以術後發生吻合處狹窄的機會也變小。
另外吻合處因血流衝擊張力，產生假性靜脈瘤的機會也減少，而在傳統前臂瘻管阻塞壞掉，需要選擇在上臂重建之前，提供另一選擇通道。
而缺點是，如上述，此方法會選擇性堵住有多條分流的深靜脈、讓血流導引至較淺層的靜脈，因此有機會產生上臂深部靜脈栓塞，造成上肢腫脹等情形。
目前台灣的情形，就人種體型的差異，根據心外強者學長印象上的統計，自體瘻管建立的成功率至少在 90% 以上，像診所整體病人目前血管通路的統計，自體瘻管的使用也的確高達80% 以上。
所以我想經導管方式瘻管通路建立，目前對我們自已病人的價值可能在於另闢通道，在傳統開刀部位血管不佳，或前臂瘻管完全阻塞，提供另一種可能。
參考資料
1. Renal fellow network. Endovascular Technique for Arteriovenous Fistula Creation January 18, 2019
1. Endovascular Proximal Forearm Arteriovenous Fistula for Hemodialysis Access: Results of the Prospective, Multicenter Novel Endovascular Access Trial (NEAT). Charmaine E. Lok, MD,et.al . Am J Kidney Dis. 2017;70(4):486-497
