作者: 葉時孟 醫師 ( Shih-Meng Yeh,MD )
「我洗腎這支手會酸痛 」、 「我這兩天有感冒的症狀 ...... 」這些都是常見的回答
而身體癢，在洗腎 ( 透析 ) 病人裏面，算是盛行率高的一個表現。 從輕到嚴重的都有，而有的腎友局部抓到體無完膚。
畢竟是很多腎友會遇到的課題，做好基本的自我照護可以讓這個困擾減輕許多，治療效果可以更好。
尿毒搔癢泛指末期腎病病人常被觀察到的皮膚搔癢症，原因並不單一，也尚未有結論。目前依臨床治療反應和現有證據較認可的為
免疫失調，全身性發炎反應
臨床證據是一些免疫調節治療或藥物，在一些研究中顯示有效。代表是全身性而非局部性的問題，而在有尿毒搔癢的患者，體內的發炎指標 ( 如 CRP 等 ) 較無尿毒搔癢的病人為高。
癢覺受器增加，神經敏感
人類身體有鴉片類受器 ( Opioid receptor ) ，負責諸如痛覺、癢 等感覺的調節，因為首先由研究鴉片的止痛作用發現而得名。
其中的 μ 受器受刺激、興奮會誘發癢的感覺，而 κ 受器會抑制癢的感覺。
而尿毒搔癢越嚴重的病人，發現身體 μ 受器相對於 κ 受器的比例會增加，亦即神經對於各種刺激會相對敏感，誘發相當惱人的癢覺。
可能會誘發或加重的刺激
因為尚無單一因子的因果關係，經過過往長久的觀察，發現一些狀況可能與搔癢的嚴重度有相關性。
如病人汗腺、皮脂腺退化導致的皮膚乾燥，副甲狀腺過高和鈣磷不受控制，透析效率不足，毒素清除率如 URR、Kt/V 低下 ( 見 洗得乾淨 ? 透析前尿素氮、肌酸酐與足量透析 --- URR 與 kt/v ) ，這些情況都在觀察型的研究中發現與搔癢呈正相關性。
因此在目前的建議中，還是儘量校正這些狀況，避免對身體的刺激。但是不要忘了，因為病人的神經可能相當敏感，未針對此去降低神經的敏感度，病人的搔癢感會很難緩解。
這好像你我可能都曾經看過防竊警報器故障的車子，對於週邊的動靜相當敏感，遠處車子經過、較大的聲響都可能讓它嗄嗄叫，這時候讓它安靜的方法，最有效的是直接把它關掉或修好，而不是期望車子都不要經過。
此外，如血液透析的病人因血液需外循與管路、人工腎臟等接觸，為避免血液在治療過程中凝固，抗凝劑的使用。還有固定的膠布、穿刺部位的消毒清潔劑，多多少少有些病友會有過敏反應，這些則需先耐心測試排除，嘗試不同的材質，有些即能得到顯著的改善。
基本皮膚照護和清潔要領
因為汗腺、皮脂腺退化導致的乾燥是搔癢的原因之一和加重因子，因此基本的照護必需要打破 乾燥 → 搔癢 → 抓 → 表皮破損 → 更癢 的惡性循環。
首先要積極保濕，用乳液每日塗抹 3 ~ 4 次，避免皮膚處於乾燥狀態。注意較頻繁地修剪指甲，以避免無意識搔抓造成的嚴重表皮破損。
而因為血液透析腎友每週需三次的瘻管處穿刺，有時候穿刺部位頻繁的敷料更換和消毒劑刺激可能產生過敏，使瘻管側搔抓更厲害。可詢問使用較不刺激的嬰兒膠布等，以減低此種情形。
沖澡要避免太熱的水，宜溫水就好。熱水可能和抓一樣暫時緩解癢的感覺，但是因為亦可能造成表皮微傷害，過後會更癢。
一般肥皂呈現鹼性，對於身上有油污的狀況可以清理較乾淨。但對於已有敏感膚質或搔癢的病人，一般身體的清潔大致以清水就夠了，若真的要使用清潔劑，可使用中性或弱酸性的沐浴乳，且可考慮僅汗腺發達的腋下、鼠蹊部使用即可。 要避免過度洗滌，以免皮膚更加乾燥。
足量透析和鈣磷控制
透析不足和副甲狀腺昇高、血鈣血磷昇高，如上述在觀察型研究發現與腎衰竭病友的搔癢相關，但是無法證明直接的因果關係。如上述，很可能這些病人處於較嚴重的慢性發炎反應，以致於對身體的刺激增加，搔癢加劇。
所以透析 ( 洗腎 ) 的腎友應該還是基本依醫師指示，不遲到早退，處理瘻管的問題，達成足夠的透析效率。
而高磷是腎衰竭後的原罪，過高的磷會與鈣沉積，長期造成血管鈣化等不良的後果，副甲狀腺也會繼而昇高，造成腎性骨病變等不良影響，皮膚搔癢是其中一個常在鈣磷、副甲狀腺不受控制的腎友身上觀察到的現象。
而年輕的病人，飲食常較隨意，自我控制較差，長期高血磷，要降下來不是一天兩天的事，鈣磷和副甲狀腺的控制目的要擺在預防長期的併發症，搔癢的部分還是要服用藥物積極治療。
配合抗癲癎藥調節神經，關掉惱人訊號
對於尿毒搔癢目前較有實證效果的為抗癲癎藥、治神經痛的藥 Gabapentin，同一類的還有 Pregabalin。
有腎友拿到藥會嚇一跳，自已沒有癲癎 ( 俗稱羊癲瘋 ) 為何醫師會開立抗癲癎的藥物 ? 這是因為癲癎是一種神經自發性、不正常傳導放電的狀態。
神經的訊號是經由通道打開，陽離子往細胞內流動，改變膜電位 ( 稱為去極化的過程 ) ，而讓神經興奮，訊號傳遞。
癲癎病患可能因為體質、腦傷或種種因素，使得鈣離子通道打開，鈣離子往細胞內流，開啟鈉離子通道和一連串不正常訊號傳遞，以致於不由自主的抽搐的情形。
而人體藉由麩胺酸 ( Glutamate ) ，經輔酶和維生素 B6 合成 GABA ( γ - aminobutyric acid 迦瑪-胺基丁酸 )，會促使離子 ( 鉀和氯 ) 流動，使神經電位恢復正常，即再極化過程，達成神經抑制、穩定休息的目的。
如常見的安眠藥和酒，都是作用在此，可以讓人體產生睡意 ; 而維生素 B6 安定神經的作用亦在於此。
Gabapentin 這一類的藥，結構類似 GABA，但作用是結合、抑制鈣離子通道，進而阻止神經訊號的傳遞，達成壓制癲癎不正常神經訊號傳遞的作用。
上述腎衰竭的病人，因為會讓人體產生搔癢感的 μ 受器相對於 κ 受器的比例會增加，加上身體因為尿毒素、鈣磷沉積、皮膚乾燥保護層消失、發炎反應等，因此不斷的刺激 μ 受器產生搔癢感。
使用 gabapentin 這一類抗癲癎藥，可以暫時將這些惱人的訊號關小，使搔癢感減輕。
用藥要注意，依醫囑服藥
Gabapentin 和 Pregabalin 結構上類似 GABA，雖未直接作用在 GABA 受器上，有些腎友仍會有嗜睡、頭暈、步態不穩的副作用，而血液透析的病人，藥物會在透析過程中會洗出。
因為這些特性，最理想的給藥時間為每次透析後，如 gabapentin 200-300 mg ，代謝時間足以到下次透析結束再給藥。若服藥後有嗜睡等明顯副作用，則建議透析完當天睡前再服藥。
透析的病人因為代謝較慢，較不適合使用 pregabalin 的緩釋錠，宜使用短效型 Pregabalin 每日 25mg -75 mg，透析當日透析後服藥，若有嗜睡情形，一樣睡前才服用。
因為服藥的方式較特殊，且不可過量，都是隔日或每日一次的藥，吃成每日三次就問題大了。因此務必聽仔細、問清楚，以免產生不可預期的傷害。
其他治療
上述的治療，可以歸納成減少刺激和關閉訊號，因此其他治療的思路也是基於此，如口服活性碳的使用，作用在減低食物中致癢物質的吸收，有些病友亦可以達到良好的止癢效果。
較嚴重的患者會進行的照光治療，可以減少皮膚的發炎物質、使釋放搔癢物質的肥大細胞 (Mast cell) 凋亡。只是要時間往返醫院，且需全身脫光，每次需時幾分鐘。
結論 做好自我照護，服藥配合醫囑
對於尿毒病人的搔癢有越來越多的實證和觀念改變，做好皮膚照護和適宜的個人清潔方式、配合足量透析、副甲狀腺和鈣磷的控制，可以減少對神經的刺激。而適當使用抗癲癎神經調節藥物，可以大幅減輕搔癢感，幫腎友打破搔抓的惡性循環。
參考資料
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- Epilepsy. /Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme P338.
