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2017年3月5日 星期日

ACEI/ARB 用或不用? 慢性腎臟病4-5期病患的難題

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )




ACEI/ARB 類降血壓藥的特殊角色


蛋白尿對腎臟病人的預後有極大影響,同時是腎臟遭到傷害的結果,也可能是進一步惡化的原因。因此像ACEI/ARB此類藥物同時可以在降血壓的同時,降低腎絲球內的壓力進而降低蛋白尿,被認為是可以延緩腎功能惡化的利器。

此類藥物同時可以減輕心臟負擔,對於治療心衰竭和降低心血管併發症和死亡率亦有實證上的效果。


實證研究通常排除腎臟功能較差病人


但是以往的研究都是局限於腎臟功能正常或輕微損傷的病人,對於腎臟功能較差 (慢性腎臟病第4、5 期,即腎絲球過濾率 < 30 ml/min ) 的病人,因為可能臨床狀況比較不穩定,所以都是敬而遠之,排除在外。


腎臟科醫師的掙扎


因此當病患已進入慢性腎臟病第  4、5  期,是不是要續用或加上ACEI/ARB 此類降血壓藥就是腎臟科醫師很掙扎的問題了。




當考慮續用或加上 ACEI/ARB,所貪圖的是較優越的降蛋白尿效果,期望能夠在之後間接的延緩腎功能的惡化,另外是同時治療病人可能合併的心衰竭,以期減低心血管併發症。

但立即見到的可能是高血鉀的副作用,需要用口服降鉀粉劑或利尿劑來補償; 或是因為病人合併一些疾病狀況 ( 有效循環容積不足 )、藥物的交亙作用( 如止痛劑的使用 ) 而導致現在進行式甚至加速的腎功能惡化,不知會不會讓病人提早進入洗腎(透析)。

而因觀察到腎功能持續惡化,無法排除其他原因而停用 ACEI/ARB 改用其他降血壓藥物在臨床觀察確有一些病人可能獲得腎絲球過濾率的改善。但是遇到的問題是血壓可能相對的不容易控制和擔心心血管風險可能因此增加。另外是蛋白尿的增加會不會在之後又加速腎功能的惡化。


沒時間先看結論


慢性腎臟病第4、5期的病人,若是以糖尿病病人來說,目前並沒有臨床證據可以證明ACEI/ARB可以延緩腎功能惡化。

而非糖尿病的病人目前則是仍有爭議,中國大陸的研究認為ACEI(以Benazepril試驗),在高度篩選掉不適合的病人後,仍可安全有效的使用,降低蛋白尿且延緩腎功能惡化。(注意 ARB 並沒有實證 )

但近期英國團隊的研究發現,ACEI/ARB 原本已普遍用於早期的慢性腎臟病病人,在進入慢性腎臟病 4-5期的病人, ACEI/ARB 可能沒有好處,反而有害。

前驅的52個病人觀察型的研究證實這個觀點,進行中的4百多人的多中心、隨機分組的 STOP-ACEi研究可以進一步證實,提供另一方面證據。


中國大陸的研究


針對腎臟功能較差的病人(肌酸酐 > 3.0 mg/dl ),較著名的是中國大陸作了加上 ACEI (Benazepril ) 的測試,欲證明其效用和安全性。


2005年發表於中華內科雜誌的研究


在2005年發表於中華內科雜誌的研究,侯凡凡教授等納入了147位慢性腎臟病肌酸酐在 1.5 ~ 5.0 mg/dl 的病人,主要要研究肌酸酐在 3.0 mg/dl 以上的病人使用 ACEI 的安全性和效用。





首先符合條件的有168個病人,先用8星期約2個月的時間先試用Benazepril 初篩,排除掉21個因明顯咳嗽副作用而無法繼續使用的病人,剩下147個病人依腎功能分為 (1) A組肌酸酐 1.5 ~ 3.0 mg/dl 的病人,共52個病人,使用ACEI ( Benzaepril ) 當對照。




B組肌酸酐 3.0 ~ 5.0 mg/dl 的病人共 92 個病人再分為 (2) Ⅰ組共47個病人,使用ACEI ( Benzaepril )治療,(3) Ⅱ組共45個病人,使用安慰劑治療,再觀察血壓、蛋白尿和腎功能的變化。




可以觀察到其慢性腎臟病族群糖尿病病人所佔的比例極低,最後三組病人平均血壓下降的幅度差不多。A組和Ⅰ組 (有使用 ACEI 的),蛋白尿下降的幅度較Ⅱ組(使用安慰劑的)為多。






最後A組和Ⅰ組 (有使用 ACEI 的)較少腎功能惡化,Ⅱ組(Cr 3.0 - 5.0 僅使用安慰劑的)腎功能惡化的比率最多。




2006年發表於新英格蘭雜誌(NEJM)的研究





接續2005年該篇前導型的研究,該團隊在2006年又發表了另一篇納入更多病人的研究發表在頂尖雜誌NEJM。先挑選了468個病人,先依條件剔除了46個病人,剩下422個病人依腎功能分為 (1) Group1組肌酸酐 1.5 ~ 3.0 mg/dl 的病人,共141個病人,使用8星期Benazepril 初篩,排除37位病人,最後剩下104個病人持續使用ACEI ( Benzaepril )治療當對照組。




另外腎功能較差的Group 2 組肌酸酐 3.0 ~ 5.0 mg/dl 共281位病人,使用8星期Benazepril 初篩,排除57位病人,剩下224位病人再隨機分為兩組各112人,一組持續使用使用ACEI ( Benzaepril ) 治療,另一組則使用安慰劑,最後扣除掉一些失聯的病人再統計結果。


該研究在初篩排除病人的條件為病人有發生乾咳、腎臟功能惡化(肌酸酐上昇30%以上)、高血鉀、低藥物順從性等,並且完全排除糖尿病的病人,可以發現前後剔除病人的比例高達32%。


最後的結果




血壓的下降: 三組沒有差別




蛋白尿的減少: 有使用ACEI(Benazepril )的 Cr 1.0 -3.0 mg/dl 和Cr 3.0-5.0 mg/dl的蛋白尿下降的幅度差不多,而Cr 3.0 -5.0 mg/dl 只使用安慰劑的下降幅度最少。





洗腎、腎功能惡化及死亡: Cr 3.0 -5.0 mg/dl 只使用安慰劑的最差,Cr 3.0 -5.0 mg/dl使用ACEI(Benazepril)的次之,Cr 1.0-3.0 mg/dl 使用ACEI(Benazepril)的最好。


兩個序列研究告訴我們的事


非糖尿病,腎功能較差(肌酸酐>3.0 mg/dl),可以放心使用ACEI(Benazepril),對於降低蛋白尿、延緩腎功能惡化和死亡有幫助。
但這兩個序列研究被批評的問題是病人已經過高度篩選排除不適合的,一開始包含少部分糖尿病人,後來完全排除糖尿病人。且兩篇發表被質疑是相同一批收案的病人,最後結果卻有出入,有射箭再畫靶之嫌。所以應用性和真實性尚無法讓人一錘定音。


觀察型研究發現慢性腎臟病 4、5 期停掉 ACEI/ARB 反而有幫助





因為如上述的基於臨床的觀察,有一些病人在停止ACEI/ARB後反而可能獲得腎絲球過濾率的改善。英國的團隊在2010年於NDT發表了觀察型的研究,即慢性腎臟病4、5期原先有在使用ACEI/ARB 的病人計有52個,停掉原先使用的ACEI/ARB。




至於停藥後的策略則是改用鈣離子阻斷劑 ( CCB ) + 利尿劑 ( Loop diuretics ),心衰竭的病人則使用Nitrates + hydralazine 合併,觀察12-24個月。



結果發現停藥後12個月不論是糖尿病或非糖尿病的病人,腎絲球過濾率反而大部分都有顯著的改善。比例上可供分析的,腎功能好轉的有32人、持平的有8人,惡化的有4人,有趣的是腎臟功能改善的多半也是之前腎功能仍持續惡化的病人。








停藥後血壓普遍較上升,有統計差異。





蛋白尿在停用ACEI/ARB後皆有上升,雖然未達統計差異。
而在觀察期間內並未觀察到有明顯增加的心血管事件。這似乎也較貼近我們平時觀察到的普遍真實情況 (Real world)。


停用ACEI/ARB可能對慢性腎臟病4、5 期有幫助的原因


在慢性腎臟病4、5 期可能已經極度倚賴殘餘腎元的超過濾(Hyperfiltration)和極易受缺血性腎傷害,當持續使用ACEI/ARB可能反而提早讓病人在某次急性事件提早進入透析。
相對來講在後期蛋白尿僅代表腎臟破壞的程度,使用ACEI/ARB 並無法讓蛋白尿完全降至正常。降低一些蛋白尿可能並無法延緩腎功能的惡化,反而因缺血性傷害加速腎功能惡化,可說是「贏了面子,輸了裏子」。


進行中的 STOP-ACEi 研究可能由另一個方向更確切回答這個問題






該英國研究團隊為了進一步證實這個概念,近期又計畫了一個多機構、非雙盲、隨機分組的研究,納入了420個病人,主要是收案前已使用ACEI/ARB,腎功能有持續惡化 ( > 2ml/min/年 ), 控制組續用ACEI/ARB,實驗組則停用ACEI/ARB,觀察3年,完畢後分析。這稱為 STOP-ACEi 的研究,或許可以從另一個角度分析ACEI/ARB 對慢性腎臟病第4-5期的病人到底是好還是壞。






結論


慢性腎臟病第 4、5 期的病人,若是以糖尿病病人來說,目前並沒有臨床證據可以證明ACEI/ARB 可以延緩腎功能惡化。

而非糖尿病的病人目前則是仍有爭議,中國大陸的研究認為ACEI ( 以Benazepril試驗 ),在高度篩選掉不適合的病人後,仍可安全有效的使用,降低蛋白尿且延緩腎功能惡化。( 注意 ARB 並沒有實證 )

但近期英國團隊的研究發現,ACEI/ARB 原本已普遍用於早期的慢性腎臟病病人,在進入慢性腎臟病  4 -5 期的病人, ACEI/ARB 可能沒有好處,反而有害。

前驅的 52 個病人觀察型的研究證實這個觀點,進行中的 4 百多人的多中心、隨機分組的 STOP-ACEi研究可以進一步證實,提供另一方面證據。

參考資料

1. Zhang GH, Hou FF, Zhang X, et al: Can angiotensin-converting enzyme inhibitor be used in chronic kidney disease patients with serum creatinine level greater than 266 micromol/L?. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2005;44: 592–596.

2. Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al: Efficacy and safety of benazepril for advanced Chronic renal insufficiency. N Engl J Med 2006; 354:131–140.

3. Ahmed AK, Kamath NS, El KossiMet al. The impact of stopping inhibitors of the renin-angiotensin system in patients with advanced chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 3977–3982

4. Bhandari S, Ives N, Brettell EA, et al. Multicentre randomized controlled trial of angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker withdrawal in advanced renal disease: the STOP-ACEi trial. Nephrology Dialysis Transplantation. 2016;31(2):255-261.

5. Ahmed A1, Jorna T, Bhandari S. et al. Should We STOP Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers in Advanced Kidney Disease? Nephron. 2016;133(3):147-58

6. Marit D. Solbu, Alan G. Jardine, et al. To block or not to block’; whether to  continue renin–angiotensin–aldosterone system blockade in advanced chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2016; 31: 171–173