報告都紅字，結果是正常? – 透析病患理想血色素值

 作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

病患和家屬很在意檢驗紅字

本院成立至今約3年多，透析 ( 洗腎 ) 病患主要為前鎮、草衙、鳳山五甲當地病患，亦有小港、苓雅區的病患，開業後檢驗方式和在醫院內不同，為委託聯合檢驗所幫忙代檢。

檢驗所的報告會在每一項檢驗值後附上正常參考範圍，並「貼心的」把偏離正常值的資料標上紅字，但是因為透析 ( 洗腎 ) 病患我們實際欲控制的達標值就和正常人不同，所以就會有永遠的紅字。

新進入透析的病患、不明究裏的家屬看到後會很焦慮，尤其患者把報告拿回家就像做錯事的小孩，每每家屬都還會特別打電話來詢問實際狀況，是不是病人不乖、沒遵照醫囑才會紅字 ; 或是都是紅字，醫師怎麼可能說沒問題，是病人說謊嗎?

三個紅字告訴同一件事

血液檢驗的紅血球計數、血色素、血比容為經常被詢問的項目前1、2名，在之前一篇「透析病人檢驗正常值- 血液學檢驗」已分別述及各自代表的意義，而三項檢查通常成正比。

透析病人的目標值因較低 ( 本篇會詳述為什麼 )，所以經常看到三個同時都是紅字偏低的狀況，要說的只是同一件事 – 較正常人貧血。

世界衞生組織 (WHO) 對於貧血的定義，男性、停經後的女性因為沒有如月經規則性的血液流失，因此血色素 < 13 g/dl 即定義為貧血 ; 而停經前女性則因為有月經的流失，所以貧血的定義為血色素 < 12 g/dl。

透析 (洗腎) 病人紅血球生成素製造不足

正常情形下，腎臟會產生紅血球生成素 ( 簡稱 EPO 或 ESA )，在有足夠造血原料 ( 如鐵質、葉酸、維生素B12 ) 的情況下，在骨髓刺激造血反應。

慢性腎臟病人後期和透析病人因腎臟功能大幅衰退，產生紅血球生成素的能力降低，因此會造成嚴重的貧血。

1989年後才開啟紅血球生成素時代

西元1989年，腎臟科醫師 Joseph W. Eschbach 和血液科醫師 John Adamson共同研發的紅血球生成素才獲美國 FDA 核準使用，開啟了紅血球生成素時代。

在此之前，病人會有很嚴重的貧血，僅能倚賴輸血和效果遠差的雄性素來治療，因此也有很多的副作用，如輸血相關的病毒性肝炎傳染。因此在紅血球生成素可以合成製造後，實際上造福了廣大的腎友。

能否讓透析病患血色素像正常人一樣?

試著讓慢性腎臟病患和透析病患血色素回規正常人吧 ! 這是紅血球生成素開始可以合成後醫學前輩們所想到的事情，因此作了一些臨床試驗，試圖讓病人的血色素提升至正常人的水平，以下列出最著名的三個研究:

Normal Hematocrit Trial ( NHT，標準化血比容試驗 )

這是針對透析病患的試驗，1998年發表，將1233名透析病患，原已知有心臟疾患，基礎血色素值 9 - 11 g/dl，隨機分組，分別設定不同的血色素目標，14 g/dl 和 10 g/dl 調整紅血球生成素的施打，觀察29個月。

後來觀察到高目標的那一組後來也的確將血比容上昇到相對應的約 40% 上下，但觀察到死亡和心梗塞的比率反而提昇。

CHOIR Trial ( 校正腎衰竭病人貧血和預後試驗，縮寫 “合唱團試驗” )

這是針對慢性腎臟病患的試驗，2006年發表，將1432名慢性腎臟病患分組，分別設定不同的血色素目標，13.0 - 13.5g/dl 和 10.5 -11.5 g/dl，調整紅血球生成素的施打，觀察36個月，縮寫「CHOIR」的英文意義剛好是合唱團的意思。

最後發現心肌梗塞和中風的比率無差別，但心衰竭住院和死亡率增加，所以結論還是整體的不良事件比率增加

TREAT Trial ( 以紅血球生成素降低心血管風險試驗，縮寫為”治療試驗” )

這也是針對慢性腎臟病患的試驗，2009年發表，將4038名慢性腎臟病患基礎血色素10.4 g/dl分組，分別設定不同的血色素目標，提昇至13.0 g/dl 和 < 9 g/dl才施打作補救提昇，觀察48個月，縮寫「TREAT」的英文意義剛好是治療的意思。

最後研究發現提昇至13.0 g/dl 這一組心血管事件、心衰竭、心肌梗塞、死亡率無差別，但是中風的風險增加。

結論

所以根據上述的研究觀察，將慢性腎臟病患和透析病患的血色素利用紅血球生成素硬施打提昇至正常人範圍，可能反而會增加心肌梗塞、心衰竭、中風的風險，連帶增加死亡率和瘻管阻塞率 (資料未顯示)，浪費醫療資源又沒有好處。

所以目前透析病患建議的血色素理想值較低，應維持在 10.0 -11.5 g/dl ，在檢驗單上若是維持在標準範圍的，永遠都是紅字，如果您是透析病患或家屬在透析，下次再看到就不用太訝異了。

參考資料

1. Treatment of anemia in hemodialysis patients. Jeffrey S Berns, MD. et all, Uptodate

2. The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. Besarab A et al. N Engl J Med. 1998;339(9):584.

3. Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease. Ajay K. Singh, M.B. et al. N Engl J Med. 2006;355: 2085 – 2098

4. A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease. Marc A. Pfeffer, M.D., Ph.D. et al. N Engl J Med. 2009;361: 2019 – 2032