作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )
本篇我們要來講巨量蛋白尿的預後和治療策略
延續上一篇結論
排除掉暫時性的和年輕人發生的姿勢性蛋白尿。在僅有中度增加白蛋白尿(或稱微白蛋白尿)的階段，是有可能回復正常的
但是一旦進展至嚴重增加白蛋白尿(或稱巨量白蛋白尿)的階段，除了一些免疫造成的濾膜功能癱瘓可能可在腎臟切片確診以類固醇或免疫抑制劑治療有望恢復外，通常代表腎臟濾膜較大的破壞，治療僅能期望讓它減量，是不太可能完全回復正常的。
為何巨量蛋白尿不易完全恢復正常?
一旦產生巨量蛋白尿，通常代表腎臟濾膜產生大的結構性破壞，要讓蛋白尿回復完全正常通常是不可及的夢想，此時目標主要是放在降低一天流失的蛋白尿的量。
若只能想辦法減量，那目標是多少算標準?
一般目標是 500 -1000 mg/天，即 PCR 約 500 -1000 mg/g Cr，若是IgA 腎病，蛋白尿的目標更嚴格，是 <
500 mg/天，即
PCR < 500 mg/g Cr。蛋白量越大量，預後越差，只要減量，對預後就有幫助。
而因為之前的篇章提過，尿液的 PCR 是會每日甚至晝夜變化的，所以並不需要因每次回診細微的變動而過度緊張，應該注意是否有變動至一個較大的範圍，當一個疾病改善或惡化的參考。
所以也有能完全恢復正常的?
是的，有些特殊的腎炎和所謂的腎病症侯群，因免疫或其他不明原因導致腎臟的濾膜失守，呈現癱瘓狀態，就如同植入電腦病毒或駭客程式，讓蛋白質大量由尿液中流失。
根據之前的研究和一些病例的治療經驗，使用類固醇和不同的免疫抑制劑，治療不同的時程可能可以得到疾病完全緩解的效果(當然有可能復發)，為了要確認是何種腎臟變化，治療前通常都必須作腎臟切片。
什麼是腎臟切片?
腎臟切片是利用切片針取3-5塊腎臟的組織來檢視所發生的病理變化，再根據這些變化和之前醫學累積的治療準則來給予治療。
執行檢查時原則上讓病人俯臥在檢查床上，經超音波檢查定位，於表皮確實消毒後，先施以細針局部麻醉，之後在超音波即時導引下進行切片檢查。
術後病患回到病房，需砂袋加壓傷口至少3小時，之後在病床上躺臥至術後24小時才可以下床。術後一至二週避免劇烈運動、衝撞、搬抬重物、或劇烈咳嗽；之後可逐漸恢復術前活動。
聽起來好可怕，不作腎臟切片可以直接治療嗎?
總結腎臟切片的目的有3個，(1) 確定診斷(兇手) (2) 決定治療方式 (3) 判斷預後。
因為接下來的治療都是可能要用到一些副作用較大的藥物或措施，如類固醇、免疫抑制劑、甚至血漿置換等。所以當不知道是何種腎疾病就貿然作治療就如同你不會願意頭頂著蘋果讓射手蒙著眼睛射箭一樣。
而且以前因為有一些病人已發生過相同的病症，根據記錄，我們可以知道一般治療的反應率如何、需要治療多久、是不是容易復發，讓醫病雙方心裏都有個底。
總結
當一次檢驗確定真的有蛋白尿，則應先排除暫時性的或姿勢性的蛋白尿，因為那並不代表需要處理的疾病。
而若發現中度增加白蛋白尿(微白蛋白尿)時積極的介入治療，是可能回復正常的。
一旦發生巨量蛋白尿，目標則放在找出其他可逆原因(執行腎臟切片)，和治療使其減量，讓腎臟功能惡化的速度減緩。
參考資料
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excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults Brad H Rovin, MD Uptodate
2.
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