WFU

2021年1月22日 星期五

圖解鐵質報告 – 透析病患補鐵時機禁忌


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )




2021 年1月更新


借用了近期火熱的鬼滅之刃鋼鐵塚先生更新貼文封面,鐵質的報告判讀是腎友和家屬,甚至護理同仁會困惑的部分,因為近年 HIF 和 鐵調素 ( Hepcidin ) 對於鐵的代謝和腎性貧血的影響越來越清楚,因此將此篇作潤色和修正,並加入鐵調素 ( Hepcidin ) 的調控機制,供大家參考。


鐵質報告通常看不懂


上一篇「報告都紅字,結果是正常? – 透析病患理想血色素值」我們提到紅血球生成素對造血的重要性,而造血的原料如鐵質、葉酸、維生素 B 若不夠,空有催促造血的生成素亦無用武之地。




因此針對透析的病患,約 3-4 個月即會檢測鐵質存量,以作為是否補充鐵質、補充積極度的參考。一般檢驗報告會讓病患帶回,但是帶來的問題是病患和家屬都很困惑,不知道報告上面是什麼意思。






當然,這部分交給醫師來傷腦筋就好了,通常會告知患者是不是有缺,需不需要打鐵劑。本篇主要類比圖解鐵質報告的含意,供醫護人員和有興趣瞭解的病患和家屬參考。


腸道鐵質吸收差


一般食入的食物的鐵質主要在小腸的前段被吸收,但是腸道對鐵質的吸收力相當差,僅 3 -15%的鐵質會被吸收,且會受到一些伴隨攝取食物或物質的影響。




維生素C和酸性環境會增加鐵質的吸收,茶和咖啡的單寧酸、植物裏的草酸 ( Oxalate ) 和植酸 ( Phytate ) 則會干擾抑制鐵質的吸收。




負責鐵質吸收調節的要角 


在此要介紹幾個負責吸收調節的要角,和各自大略代表的意義


運鐵素 ( Ferroprotein ) 


主要負責鐵質由腸道的吸收,和將鐵質由身體儲存處提領出 


載鐵蛋白 ( Transferrin )


主要負責鐵質在血液中的運送,包括腸道吸收後的鐵質運送至儲存或造血。


儲鐵蛋白 ( Ferritin ) 


反應身體鐵質的存量,就如同鐵質的倉庫。


鐵調素 ( Hepcidin ) 


負責根據貧血,身體的狀況調節鐵的提用,詳細以下再作說明




腸道吸收鐵需要運鐵素 ( Ferroprotein ) 


鐵質從腸道要吸收進入血液,需要運鐵素 ( Ferroprotein ) 作媒介,另外要將身體儲存的鐵提領出,至血液交由載鐵蛋白 ( Transferrin ) 載送至骨髓造血利用,亦需運鐵素的作用,因此運鐵素就有如搬運工的角色。




載鐵蛋白負責鐵質在血中的運送


若把鐵質比喻為待運送的貨物原料,人體體內的載鐵蛋白 ( Transferrin ) 就好像是負責接力運鐵素 ( Ferroprotein ),在血液中運送鐵質的物流公司貨車,從腸道吸收後的鐵質,輸送去暫時儲存或至骨髓造血都需要載鐵蛋白的穿針引線。




血清鐵 ( Serum iron ) 和 總鐵結合能 ( TIBC )


抽血測到的血清鐵 (Serum iron) 可視為正送往造血、有效的鐵質,而 TIBC ( Total iron binding capacity, 總鐵結合能 ) 則是人體載鐵蛋白最大可結合量,如同貨運公司的總貨車量。




將血清鐵 (Serum iron) 除以 TIBC ( Total iron binding capacity, 總鐵結合能 ) 即是鐵飽合度 (Iron saturation),代表著身體對鐵質的利用效能。




這樣鐵飽合度 ( Iron saturation ) 不是越高越好嗎?


當然不是,因為載鐵蛋白除了運送吸收的鐵質去造血之外,亦要負責將舊的、不好的鐵帶走汱換,因此不能 太血汗 所有的貨車都載貨,必需要有空車 !




鐵飽合度太低 (<20% ),代表身體對鐵的利用率差,全部的貨車僅有< 20% 有載貨,產能不出來。

鐵飽合度太高 (>50%),代表身體對鐵的利用週轉滿載,全部的貨車超過一半載貨,無法將舊的、不好的鐵質汱換,亦是有問題。

所以維持適當的鐵飽合度,才能讓造血的鐵原料供給順暢。


儲鐵蛋白 (Ferritin) 代表未使用的鐵存量





而鐵蛋白可視為體內鐵質的一個暫存倉庫,吸收後多餘的鐵先儲存,需要造血時再由貨車 ( 載鐵蛋白 ) 提領載送,因此鐵蛋白應維持一適當的量,才能提供體內良好的鐵質週轉。




鐵蛋白或鐵飽合度太高皆不應再補充鐵


因此當鐵飽合度太高 (貨車物流過半滿載) 或是鐵蛋白太高 ( 倉庫堆滿未使用 ) 皆不應再補充鐵質,對造血並無幫助。




目前腎臟醫學會規定和建議是鐵飽合度 > 50% 或是鐵蛋白 > 800 ng/ml 皆不應再補充鐵劑。




本院處理原則則是採取更嚴格的在鐵飽合度 > 50% 或是鐵蛋白 > 500 ng/ml即不施打鐵劑,因為一般是 3-4 個月測一次鐵存量,預先踩煞車,避免體內鐵過量的問題。


鐵飽合度和鐵蛋白未過量應補充鐵


為了讓造血更有效率,在鐵飽合度和鐵蛋白未過量時應同時補充鐵劑治療,只是若較缺乏時應積極補充,沒那麼缺時維持一定的劑量即可。




鐵調素 ( Hepcidin ) 的角色 


鐵調素 ( Hepcidin ) 主要是由肝臟製造,由腎臟排出,調節鐵的利用,鐵調素昇高會壓制運鐵素,使腸道鐵吸收減少和原本身體儲存的鐵提出利用減少。




鐵調素 ( Hepcidin ) 上升的狀況 


包括血中鐵已昇高足夠會使鐵調素上升,減少鐵的吸收和利用  ; 身體處於發炎狀況,鐵調素也會上昇,腎功能衰退,鐵調素排出減少,也會上昇。




鐵調素 ( Hepcidin ) 下降的狀況 


在身體處於貧血、缺氧 ( 如在高山高原等空氣稀薄處 ) ,紅血球生成素治療和透析過程洗出,都會使鐵調素下降,加強鐵的吸收和利用。 




左右為難的角力 


因此身體的鐵調素會面臨上昇和下降條件的角力,比如一個透析的腎友,因為腎功能衰退所以體內的鐵調素會常態性昇高,透析的療程會讓鐵調素暫時下降,在下一次透析療程前又上昇。

使用紅血球生成素治療,理論上會讓鐵調素稍降,利用鐵來造血,但若身體再加上有一些發炎的狀況,就會讓鐵調素昇高,而鐵的利用率極差。

臨床上看到的情形會是 儲鐵蛋白 ( Ferritin ) 很高,>500 甚至或  >1000 , 但是血清鐵和鐵飽和度很低。表示身體儲存了一堆鐵,卻無法拿出來用。

這時候也會造成紅血球生成素的反應不好,因此近年的研究便著力於操控抑制鐵調素,改善鐵質的利用來增強造血反應。




缺鐵吃什麼好?


透析病人和家屬常會問病人貧血應吃什麼補充什麼比較好,在食物當中,較富含鐵質的是紅肉 ( 豬、牛肉 ),動物的肝臟,綠色蔬菜、全穀類、乾果 ( 如葡萄乾 ) 。




但是如前所述,人體對於食物中鐵的吸收並不好,且對於透析的病人來說,較建議的食物僅有新鮮紅肉,動物的肝臟因為含磷量和飽和脂肪酸高、全穀類食物含磷量高、乾果類高鹽高磷高鉀,並不適合透析的病人食用。




而綠色蔬菜如菠菜,本身含有植酸 ( Phytate ),會干擾鐵質的吸收,且有高鉀的疑慮,亦非理想的鐵質攝取來源。


嚴重缺鐵應口服或注射鐵劑治療


真正若已診斷缺鐵時,其實可能要口服鐵劑或靜脈注射鐵劑來補充較有效率,牛小排 100 g 含鐵 1.6 毫克,菠菜 100 g 含鐵 2.1 毫克稍高,但因含有植酸會干擾鐵的吸收所以會打折扣。




而常見的口服鐵劑一錠約含鐵20毫克,用在透析病人的注射鐵劑則一劑是 100毫克 ! 會比病人食療來得有效率得多。

尚未透析的病人通常以口服鐵劑為主,而已進入透析的患者則在透析的療程順便補充鐵劑,方便而有效。



延伸閱讀