威脅常常存在
李伯伯是糖尿病和慢性腎臟病患者，近期因為頻繁胸痛而陸續檢查懷疑冠狀動脈血管問題，所以醫師建議進一步心導管檢查。
陳先生是B型肝炎患者，合併肝硬化及腹水，因為急性腹痛至急診求診，而血色素下降和初步腹水抽吸探查呈血色，懷疑肝腫瘤破裂合併內出血，需緊急電腦斷層併注射顯影劑檢查。
以上狀況的檢查及治療都是臨床上合宜且可能必需的處置，但都可能有急性腎衰竭甚至洗腎的風險 !
什麼時候會用顯影劑 ?
顯影劑可以讓我們把身體一些病灶看得比較清楚，包括血管性病灶、腫瘤性病灶和發炎性病灶，現今最常用到的場合即是電腦斷層合併注射顯影劑和心導管的檢查。
兩者注射給藥方式有些不同，電腦斷層顯影是由護理師在醫師指示下由一般的打點滴的血管 ( 靜脈 ) 給藥滴入，在檢查時即可看到顯影。
而心導管檢查則是需由動脈穿刺，回溯至主動脈出口打顯影劑作冠狀動脈攝影，邊打顯影劑確認病灶位置邊執行治療，是動脈給藥。
至於核磁共振檢查也需要用到顯影劑，是含釓的顯影劑，它沒有直接腎毒性，但在腎功能不佳和已經洗腎的病人也會產生另外的問題，留待續篇再討論，不在本篇的範圍。
顯影劑腎損傷的定義為何 ?
顯影劑腎損傷的定義為注射顯影劑後的 48 小時，代表腎功能的肌酸酐上昇 > 0.5 mg/dl 或 上昇 > 25%，意味著腎臟功能受到了傷害，肌酸酐的排除效率下降。
顯影劑腎損傷不是多半可逆、暫時的 ? 會很重要嗎 ?
之前也曾認為顯影劑腎損傷只是檢驗數值的變差，但是它卻常常是發生在有合併症的病人，是屋漏所下的連夜雨，可能料想之外的蝴蝶效應。
統計上，原有慢性腎臟病加上受到顯影劑腎損傷的，追蹤死亡率最高，可以超過20%，其次是無慢性腎臟病而有顯影劑腎損傷的，再來才是僅慢性腎臟病和正常的。
電腦斷層顯影和心血管攝影，哪個比較傷 ?
之前提過電腦斷層顯影和心血管攝影檢查方法不同，統計上不同情況下風險也不同
常規檢查風險較低
即沒有緊急狀況，選定適合的時間、病人情況不錯、充分做好準備的情形下去作檢查，顯影劑腎損傷的機會最低，電腦斷層顯影 < 1% ，心血管攝影 < 3%
病人原有慢性腎臟病風險高
當病人原就有慢性腎臟病，特別是腎絲球過濾率越低情況就不同了，電腦斷層顯影的腎損傷風險增加到 4%，上昇至少 4 倍 ; 心血管攝影腎損傷風險則增加到 40%，上昇至少 10 倍以上 !
緊急檢查風險高
當病人緊急狀況需要作電腦斷層顯影時，通常合併不穩定變數，風險也隨之昇高，腎損傷風險 > 10%
心血管攝影風險為何比較高 ?
心導管檢查則是需由動脈穿刺，回溯至主動脈出口打顯影劑作冠狀動脈攝影，邊打顯影劑確認病灶位置邊執行治療。
通常病人的特性是不僅僅是心臟的問題，可能連帶拖累其他的器官，如腎臟，而在施行檢查和在血管中推進時，亦有機率造成血管壁的膽固醇脂質掉落，甚至造成肢體或腎臟的栓塞。
再加上前述的動脈給藥 ( 顯影劑 )，部份顯影劑可能直接由心臟打出至腎臟產生毒性和傷害。
除了顯影劑本身對腎小管有直接毒性，腎臟的髓質部是耗用能量、氧氣最兇的部位，顯影劑的高黏滯度和刺激血管收縮的特性會使腎髓質部血流量減低，導致腎臟的髓質部相對性缺氧而造成腎臟傷害。
再加上若是早期的高滲透壓顯影劑更是會額外增加腎損傷風險。
顯影劑可依滲透壓分為高滲透壓顯影劑 ( > 1400 mosm/kg )、低滲透壓顯影劑 ( 500 - 850 mosm/kg ) 、等滲透壓顯影劑 ( 290 mosm/kg )。
高滲透壓的顯影劑因為明顯腎損傷機會高，現今已多半淘汱不用了，現在主流使用的是調低滲透壓的低滲透壓 ( 500 - 850 mosm/kg ) 非離子性顯影劑 ( LOCM ) 和 人體滲透壓相當的等滲透壓 ( 290 mosm/kg )非離子性顯影劑( IOCM )。
至於低滲透壓顯影劑 ( LOCM ) 和 等滲透壓顯影劑 ( IOCM) 哪一個較好則沒有定論，研究指出等滲透壓顯影劑 ( IOCM) 只比 低滲透壓顯影劑 ( LOCM ) 略好或沒有差異。
原因可能是等滲透壓顯影劑 ( IOCM ) 雖然較低、接近人體的滲透壓有佔優勢，但是因為它是雙體結構，可能使它的黏滯度較高，以致於抵消了這個優勢。
統整起來，包括使用較大劑量的顯影劑 ( > 5ml/kg )、高滲透壓的顯影劑、短時間內反覆使用顯影劑、動脈給藥等，這些都可能使顯影劑的傷害增強
下一篇我們再來探討檢查前風險的評估和顯影劑腎損傷的預防。
顯影劑為何會造成腎損傷 ? 機轉為何 ?
除了顯影劑本身對腎小管有直接毒性，腎臟的髓質部是耗用能量、氧氣最兇的部位，顯影劑的高黏滯度和刺激血管收縮的特性會使腎髓質部血流量減低，導致腎臟的髓質部相對性缺氧而造成腎臟傷害。
再加上若是早期的高滲透壓顯影劑更是會額外增加腎損傷風險。
顯影劑有哪些，哪一種比較好 ?
顯影劑可依滲透壓分為高滲透壓顯影劑 ( > 1400 mosm/kg )、低滲透壓顯影劑 ( 500 - 850 mosm/kg ) 、等滲透壓顯影劑 ( 290 mosm/kg )。
高滲透壓的顯影劑因為明顯腎損傷機會高，現今已多半淘汱不用了，現在主流使用的是調低滲透壓的低滲透壓 ( 500 - 850 mosm/kg ) 非離子性顯影劑 ( LOCM ) 和 人體滲透壓相當的等滲透壓 ( 290 mosm/kg )非離子性顯影劑( IOCM )。
至於低滲透壓顯影劑 ( LOCM ) 和 等滲透壓顯影劑 ( IOCM) 哪一個較好則沒有定論，研究指出等滲透壓顯影劑 ( IOCM) 只比 低滲透壓顯影劑 ( LOCM ) 略好或沒有差異。
原因可能是等滲透壓顯影劑 ( IOCM ) 雖然較低、接近人體的滲透壓有佔優勢，但是因為它是雙體結構，可能使它的黏滯度較高，以致於抵消了這個優勢。
因為顯影劑本身或給藥方式可能增加風險的情形 ?
統整起來，包括使用較大劑量的顯影劑 ( > 5ml/kg )、高滲透壓的顯影劑、短時間內反覆使用顯影劑、動脈給藥等，這些都可能使顯影劑的傷害增強
下一篇我們再來探討檢查前風險的評估和顯影劑腎損傷的預防。
參考資料:
1. Sercin Ozkok, Abdullah Ozkok. Contrast-induced acute kidney injury: A review of practical points. World J Nephrol 2017 May 6; 6(3): 86-167
2. Rudnick M, Feldman H. Contrast-induced nephropathy: what are the true clinical consequences? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:263-272
