圖片人物重繪自尾田榮一郎漫畫「航海王」之喬巴
雪崩式的腎功能衰退
王先生是三高的患者，包括高血糖、高血脂、高血壓的藥物固定在醫院回診，服藥順從性也佳。
但是在今年年初的一次回診看到回診前的一次抽血檢驗報告令我大吃一驚，原先腎功能由計算的腎絲球過濾率還有 90 ml / min 以上，當次回診前的檢測報告血中的肌酸酐上昇，腎絲球過濾率僅剩 12 ml / min !
腎臟，減法治療，由現有用藥開始
在臨床狀況有變，腎功能急速惡化，第一個反應是先看看目前的藥物是否有需要暫停或調整的，因為或者會加重腎功能惡化或延緩腎功能恢復，又或者在腎功能較差時會蓄積而產生毒性或副作用。
常見慢性病使用的藥物應立即考慮減量或停藥的包括精神用藥鋰鹽、糖尿病用藥metformin、心臟用藥 Digoxin、利尿劑、非類固醇止痛劑NSAIDs 和 腎素-醛固酮系統抑制劑如 Renin inhibitor、ACEI、ARB 等。
看了一下，平常用藥有控制血糖的 metformin 和控制血壓的 ARB 用藥，先把它從目前用藥的醫令清單刪除。
重大變故
「王先生，您最近有服用什麼藥或發生什麼事嗎? 這次的腎功能很不好喔! 甚至快要到需要洗腎的程度了 ! 」
「啊! 是喔 ! 葉醫師，不瞞您說，前一兩個月有被檢查出頭頸部的腫瘤，有作了幾次的化療和電療，現在疼痛得厲害 !」
病人提供了這個線索，身為內科醫師就電光火石的把一些聯想串起來了，頭頸部腫瘤常用的化療配方是含有鉑金的 cisplatin，較有腎毒性，但腎功能正常的情形下嚴密監測腎功能是沒問題的。
「所以您最近是不是胃口不好，吃不下，最近還有合併止痛藥物使用? 」
王先生聽了後猛點頭 「是啊，連喝水都沒心情，我知道護理師之前有衞教過止痛藥不能亂吃，但最近實在受不了，生活品質大受影響，不得已要求醫師開立，不過已經是比較不傷腎的止痛藥了 !」
屋漏偏逢連夜雨
身體檢查病人口舌黏膜乾燥，皮膚缺乏彈性，的確是脫水徵兆，打開雲端藥歷記錄一看，果然近期有幾次 cisplatin 治療記錄，還有因為疼痛開立的非類固醇止痛劑 sulindac。
整個故事就這樣串起來了，病人原先規則使用 ARB，正常情形下是沒問題的，對於心衰竭和降低蛋白尿有正面的效果。
但在發現頭頸部腫瘤開始接受化療之後，前一兩次可能還沒問題，但後來病人開始吃不下、呈現脫水狀態，同時 ARB 藥物的繼續使用讓病患極易受到非類固醇止痛劑的傷害，再接著化療的療程，真的是「屋漏偏逢連夜雨」才會看到目前這樣的結果。
後續怎麼辦 ?
「葉醫師，那現在怎麼辦 ? 我的腎功能還有救嗎 ? 需不需要吃什麼補腎的藥? 」
「千萬不要再亂服用偏方藥物了，現在就是減輕腎臟的負擔，營造腎臟恢復的環境。化療電療暫時得停止，畢竟你的腎臟現在受不了了，要延後到恢復之後再作。」
「是，我會回去和幫我作治療的醫師討論。」
「我已經幫你把平時降血壓和降血糖的藥物作一些調整，目前的止痛藥不可再吃，我會開一些替代藥物，止痛效果可能沒那麼好，但不會防礙腎功能回復，可以的話補充足夠的水分，否則就要住院接受幾天靜脈注射輸液和觀察腎功能回復情形。」
在後來經過處置後，腎功能沒有繼續再惡化，幾個月後腎絲球過濾率由 12 ml/min 回到 64 ml/min 。 後來化療藥物得更改配方，並視腎功能回復情形和腫瘤狀況衡量繼續治療時機。
比較不傷腎的止痛藥?
比較不傷腎的止痛藥?
在慢性腎臟病人定期的追蹤，常發現腎功能階段性的變差，雲端藥歷目前是便於檢視病人用藥狀況的工具。
之前的兩篇文章 「腎臟，減法的治療 (1) --- 急性腎損傷案例」 和 「腎臟，減法的治療 (2) --- 非類固醇抗發炎劑腎損傷」己描述過非類固醇消炎止痛劑 ( Non – steroid anti-inflammatory drug ，以下簡稱 NSAIDs ) 可能造成腎臟可逆和不可逆的傷害。
在台灣，病人還有很多存在老一輩的觀念，一般的感冒酸痛都要求要打針快點好，習慣要求快速有效的止痛藥，又「不傷腎的」。COX2 選擇性抑制劑 和 Sulindac 就是常見因應下看到的處方。
前述文章已經談過了，目前實證即使是 COX2 選擇性抑制劑，對腎臟的傷害還是一樣的，因為無法完全避開生理性維持腎臟血流的前列腺素抑制。那 sulindac 呢 ?
Sulindac 比較不傷腎 ?
非類固醇抗發炎劑 ( 以下簡稱 NSAIDs )，藉由抑制 cyclo-oxygenase ( COX ) 影響前列腺素合成，而因為 COX1 生理性前列腺素涉及血流的維持 ( 在腎臟分布最重要的為維持 GFR 的 PGE2 和 PGI2 )，當藥物抑制了 COX1 的路徑，無法避免的即會影響腎臟的功能。
COX2 選擇性抑制劑即是無法如想像的完全避開 COX1 的抑制，因此和其他非選擇性 NSAIDs 一樣會對腎臟造成傷害。
而sulindac呢 ? 早期研究為了探討 NSAIDs 對腎臟前列腺素的抑素會測量尿中排出的前列腺素的量，如 PGE2、PGF2α、PGI2 的代謝物 6 -keto PGF1α 和 TXA2 的代謝物 TXB2 等。
相較於其他的非選擇性 NSAIDs ( 如 Ibuprofen、Diclofenac 等)，Sulindac 使用下，尿中的某些前列腺素或代謝物排出普遍減低的幅度較少 ( -50% 以上vs -10% 或無統計差異 ) 因此得出推論 Sulindac 對生理性前列腺素合成的抑制有略過腎臟 ( renal sparing ) 的特性，因此較無腎臟傷害。
但大部分的研究個案數都很少，且對於尿中前列腺素排出的抑制亦呈現分歧的結果 (如 PGE2 )。至於實際對腎功能的影響，儘管下降的幅度較低，但在一些研究中還是有意義的，可逆性的下降。
Sulindac 使用前和使用後比較，GFR還是有小幅的下降
腎絲球過濾率 < 30 ml/min 應禁止使用任何 NSAIDs
要注意的是，之前的一些研究，腎絲球過濾率 < 30 ml/min 都是被謹慎排除的一群，當腎絲球過濾率 < 30 ml/min，腎臟血流可能極度仰賴腎臟內生性前列腺素調節，腎臟極易受到 NSAIDs 傷害。
包括非選擇性 NSAIDs、號稱 renal – sparing 的 sulindac 、COX2 的抑制劑都應該完全禁止，此時沒有一個是安全的。不能在壞蛋中，只要求挑一個相對不壞的。
腎絲球過濾率 30 - 60 ml/min 應非常小心使用，甚至仍應禁用
而在腎絲球過濾率 < 60 ml/min 其實也已是腎損傷的危險族群，尤其是老年人若光看血中肌酸酐值會高估其腎功能，能夠避免 NSAIDs 應儘量避免，並告知病患和家屬堅持要開藥的風險。不要長期使用 (> 2星期 )，因目前研究中可逆性的傷害，絕大部分都在 2 星期以內，並密切追蹤腎功能。
開藥前亦必需再三考慮，病人是否處於脫水狀態，是否合併心衰竭、肝硬化、腎病症候群雖然水腫但有效循環量降低的情形。而原本若就有在使用腎素-醛固酮系統抑制劑 ( RAAS blockade ) 如 Renin inhibitor、ACEI、ARB 等藥物的話亦會增加使用的風險。若已經存在高風險病症，就不應該讓腎功能雪上加霜。
極端的如開始提的王先生的例子，即使原先的腎絲球過濾率 > 90 ml/min ，但在多重因素傷害下仍硬是大幅度的下降，隨著傷害時間持續的越久，就越難恢復舊觀。
參考資料
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2. Tohoku J. Effect of sulindac on prosglandin synthesis in human and in cultured rat renal and vascular smooth muscle cells , Exp. Med. 1992, 166, 185-200
3. C. D. Mistry. Effects of sulindac on renal function and prostaglandin synthesis in patients with moderate chronic renal insufficiency. Clinical Science. 1986;70, 501-505
4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
