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2017年8月21日 星期一

血液透析歷史和不平衡症候群

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )




剛透析病人的疑慮


病人和家屬很常提出的疑問是剛接受洗腎 ( 透析 ) 治療會不會有什麼不舒服,除了之前提過透析最常見的併發症低血壓和痙攣外,有一個由來已久但目前比較少發生的即是不平衡症候群。


什麼是不平衡症候群 ?





什麼是不平衡症候群 ? 看到這個專有名詞,心中一定有很多問號 。 要了解這個,則從透析的歷史來了解較清楚。首先要了解什麼是尿毒症,尿毒症即是腎臟無法發揮功能,無法排水,也無法排毒。









病人會有全身水腫、噁心嘔吐,再嚴重則意識昏迷,在沒有如今的洗腎 ( 透析 ) 治療時,最後的命運大多是死亡。




洗腎機,革命性的突破


直到 Willem J Kolff 醫師對這些病人的治療帶來革命性的突破,Kolff 醫師生於 1911 年,是荷蘭的醫師,因為行醫生涯歷經有年輕的患者因腎衰竭而死亡,因此致力於思考如何拯救這樣的病人。





因為剛好第二次世界大戰期間,各項支持少,相當克難,他利用腸衣膜、果汁罐、廢棄車輛、洗衣機零件組裝淨化血液的裝置。




可以看到血液透析機的原型好大一台,有多大 ? 這是現代和過去的比較。他實行了治療在 15個病人身上,病人意識有短暫的回復,但是過了幾天都還是死去。






直到 1945 年他治療第 16 個病人才終於真正成功,病人之後又活了 7 年。他把治療方法技術分享出去,拯救了不少病人。




不明原因的併發症和死亡


但是除了成功治療的病人,後續發現有些病人出現治療後頭痛、意識混亂的情形,大部分會回復沒事,但有些病人則會有抽搐、昏迷最後甚至死亡的命運。






在 1962 年 Arthur colville kennedy 醫師根據臨床觀察提出了不平衡症候群的假說並加以證實。



尿素氮濃度差造成腦水腫


他因為觀察到腦外科手術的病人會注射尿素以降低腦壓,所以他提出接受血液透析的病人會經歷相反的機制 ; 在洗腎的時候血中的尿素會快速的下降,而在腦脊液、腦部的尿素氮則下降得較慢。




於是血液中的尿素比腦中低,水分則向腦內移動、造成腦部水腫。




時空環境造成


當時時代的困境是病人尚未有穩固好用的洗腎血管通路、無菌設備不夠、洗腎設備與血液接觸面積大。




所以每次洗腎時間要很長 ( 可能一次長達十幾個小時 )、間隔時間很久、尿素下降很快而不穩定,病人亦容易感染。




後來改良的方法是多注意有些病人較容易發生的高危險群,縮短開始時的洗腎時間,頻繁的透析,讓血中尿毒素穩定,後來病人就較少發生這樣的併發症了。




所以總結來講,洗腎技術的發展有其時代背景,剛開始是摸索前進的,因為客觀條件的問題管路建立不易,一次洗腎的時間可能長達11個小時,而需治療者眾、機器少,間隔時間就長。因此造成腦部和血液的尿素濃度落差而水分移動和腦水腫。

目前知道這種情形,只要多注意好發族群,由有經驗的腎臟科醫師視情況調整透析 ( 洗腎 ) 處方,一開始頻繁而短時間的透析 ( 洗腎 ),不平衡症候群就比較不會發生了。