臨床情境
情況1
陳小姐是剛進入透析(洗腎)不久的腎友，每日尿量還不少，近期因超音波檢查肝臟發現腫瘤，欲進一步釐清，擔心含碘顯影劑電腦斷層可能造成殘餘腎功能傷害導致沒尿。
欲排核磁共振 ( MRI ) 檢查，腎臟科醫師又告知可能有腎因性全身纖維化的風險，不知該作何決定。
欲排核磁共振 ( MRI ) 檢查，腎臟科醫師又告知可能有腎因性全身纖維化的風險，不知該作何決定。
情況2
張伯伯已經透析 ( 洗腎 ) 數年，近期需要心導管檢查，原本是246午班透析，星期3下午執行心導管攝影檢查有注射含碘顯影劑，需要當天夜間提早透析將顯影劑洗掉嗎 ?
本篇為第三篇討論有關顯影劑腎損傷的文章，主要討論已經透析(洗腎)或接近洗腎的病人，需要用到顯影劑檢查的狀況。
標題頁讓腎臟 cosplay 一下尤達大師，發綠的腎臟手持光劍絕地反攻。
透析病人使用含碘顯影劑，主要大家的普遍疑慮會有兩個，一個是原本還有殘餘腎功能的會不會因為注射顯影劑檢查而就損壞而完全沒尿 ; 另一個是較人體滲透壓高的顯影劑會不會在注射後導致水分回收進血管而體液容積過載而肺水腫、呼吸喘。
答案是可以，但是沒有證據對殘存的腎功能有保護作用，可能之前提到的含碘顯影劑對腎臟的直接傷害和腎髓質缺氧在很短的時間就造成，木已成舟，即使很快的安排透析 ( 洗腎 ) 將注射入的顯影劑移除，亦無法阻止對殘存腎功能的傷害。
因此若腎絲球過濾率已 < 30 ml/min 或 如情境1 剛進入洗腎不久，擔心對殘存腎功能的傷害，則不如一開始就考慮不要用，直接用核磁共振取代。
答案是不會，目前主流使用的是低滲透壓 ( 500 -850 mosmo/kg ) 和 等滲透壓 (290 mosm/kg) 的非離子性顯影劑。
而以較人體滲透壓高的低滲透壓顯影劑來說，使用後血液的滲透壓、血壓、體液容積並無明顯改變，所以依此結論，使用含碘顯影劑後並無立即透析之必要。
所以如情境2 的狀況，下午執行心導管攝影檢查注射含碘顯影劑，並不需要當天夜間提早透析將顯影劑洗掉。
倒不完全是如此，因為核磁共振會使用含釓的顯影劑，本身雖然沒有腎毒性，但是卻發現與一種叫腎因性全身纖維化的病有相關。
此病原因不完全明瞭，但之前有一些病例發生後，發現病人的特點是腎功能不良 < 30 ml/min 或已進入透析，且多半有接受過核磁共振攝影，使用過含釓的顯影劑。
此病之表徵主要為類硬皮症的皮膚纖維化，可能同時合併心、肺、肝、肌肉等全身器官的纖維化，後果嚴重，病症有可能好幾年後才發生，而容易被忽略，整體約 2.5 ~ 5% 機會。
之前因為一般腎功能不佳就會改用核磁共振檢查，自1997年開始有病例出現，回報可能相關性後，有警覺的情形下病例即大幅減少。
可以，而且效率很好，第一次透析可以洗掉約76%，第二次透析可以清除達 96%，所以可以的話，建議核磁共振檢查後數小時內儘快安排透析 ( 洗腎 ) 移除，24小時內再安排第二次透析，可以達到較好的清除效果。
不過即使如此，目前仍沒有足夠的證據可以證實檢查後的透析可以確實避免日後腎因性全身纖維化的發生。
第一個還是要先考慮能否不顯影的檢查，先確定適應症是否一定要顯影。
若是已透析(洗腎)且無殘餘腎功能，則電腦斷層顯影是第一選擇，檢查後亦不急著安排透析將顯影劑清除。
若是已透析(洗腎)且尚有殘餘腎功能，則可優先考慮核磁共振檢查，之後儘快安排透析療程2次，畢竟實際發生腎因性全身纖維化機率不是那麼高，且儘量在檢查之後有效的清楚。
另一個思維若是很擔心腎因性全身纖維化的發生( 機率不高但很嚴重 )，則只好犧牲殘餘腎功能，作電腦斷層顯影，這可能在和病人與家屬討論分析過後執行。
而若是慢性腎臟病後期已建立好洗腎瘻管，則為避免提早進入透析，優先考慮核磁共振檢查，之後儘快安排透析療程 2 次。
慢性腎臟病第四、五期 ( eGFR < 30 ml/min ) 又沒有瘻管，則需衡量插臨時管透析的風險，腎功能越差，核磁共振檢查後之後插臨時管儘快安排透析療程 2 次為宜。
顯影劑腎損傷 首部曲 威脅潛伏
1. Sercin Ozkok, Abdullah Ozkok. Contrast-induced acute kidney injury: A review of practical points. World J Nephrol 2017 May 6; 6(3): 86-167
2. Rudnick M, Feldman H. Contrast-induced nephropathy: what are the true clinical consequences? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:263-272
3. Rim MY, Ro H et al. The effect of renin-angiotensin-aldosterone system blockade on contrast-induced acute kidney injury: a propensity-matched study. Am J Kidney Dis 2012; 60: 576-582
4. Rosenstock JL, Bruno R. et al. The effect of withdrawal of ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers prior to coronary angiography on the incidence of contrast-induced nephropathy. Int Urol Nephrol 2008; 40: 749-755
5. Zhou S, Wu C, Song Q, Yang X, Wei Z. Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Contrast-Induced Nephropathy: A Meta-Analysis. Nephron 2016; 133: 1-14
6. Nijssen EC, Rennenberg RJ. Et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open label,non-inferiority trial. Lancet 2017; 389: 1312-1322
7. Michael R Rudnick, MD. Prevention of contrast nephropathy associated with angiography, Uptodate, Literature review current through: May 2017
腎功能已至絕地，如何才能逢生
本篇為第三篇討論有關顯影劑腎損傷的文章，主要討論已經透析(洗腎)或接近洗腎的病人，需要用到顯影劑檢查的狀況。
標題頁讓腎臟 cosplay 一下尤達大師，發綠的腎臟手持光劍絕地反攻。
透析病人使用含碘顯影劑疑慮
透析病人使用含碘顯影劑，主要大家的普遍疑慮會有兩個，一個是原本還有殘餘腎功能的會不會因為注射顯影劑檢查而就損壞而完全沒尿 ; 另一個是較人體滲透壓高的顯影劑會不會在注射後導致水分回收進血管而體液容積過載而肺水腫、呼吸喘。
含碘顯影劑能否透析 ( 洗腎 ) 洗掉 ?
答案是可以，但是沒有證據對殘存的腎功能有保護作用，可能之前提到的含碘顯影劑對腎臟的直接傷害和腎髓質缺氧在很短的時間就造成，木已成舟，即使很快的安排透析 ( 洗腎 ) 將注射入的顯影劑移除，亦無法阻止對殘存腎功能的傷害。
因此若腎絲球過濾率已 < 30 ml/min 或 如情境1 剛進入洗腎不久，擔心對殘存腎功能的傷害，則不如一開始就考慮不要用，直接用核磁共振取代。
含碘顯影劑是否會造成體液容積過多、肺水腫 ?
而以較人體滲透壓高的低滲透壓顯影劑來說，使用後血液的滲透壓、血壓、體液容積並無明顯改變，所以依此結論，使用含碘顯影劑後並無立即透析之必要。
所以如情境2 的狀況，下午執行心導管攝影檢查注射含碘顯影劑，並不需要當天夜間提早透析將顯影劑洗掉。
所以腎功能不好就作核磁共振就好 ?
倒不完全是如此，因為核磁共振會使用含釓的顯影劑，本身雖然沒有腎毒性，但是卻發現與一種叫腎因性全身纖維化的病有相關。
此病原因不完全明瞭，但之前有一些病例發生後，發現病人的特點是腎功能不良 < 30 ml/min 或已進入透析，且多半有接受過核磁共振攝影，使用過含釓的顯影劑。
此病之表徵主要為類硬皮症的皮膚纖維化，可能同時合併心、肺、肝、肌肉等全身器官的纖維化，後果嚴重，病症有可能好幾年後才發生，而容易被忽略，整體約 2.5 ~ 5% 機會。
之前因為一般腎功能不佳就會改用核磁共振檢查，自1997年開始有病例出現，回報可能相關性後，有警覺的情形下病例即大幅減少。
含釓顯影劑能夠透析 ( 洗腎 ) 洗掉嗎 ?
可以，而且效率很好，第一次透析可以洗掉約76%，第二次透析可以清除達 96%，所以可以的話，建議核磁共振檢查後數小時內儘快安排透析 ( 洗腎 ) 移除，24小時內再安排第二次透析，可以達到較好的清除效果。
不過即使如此，目前仍沒有足夠的證據可以證實檢查後的透析可以確實避免日後腎因性全身纖維化的發生。
結論
第一個還是要先考慮能否不顯影的檢查，先確定適應症是否一定要顯影。
若是已透析(洗腎)且無殘餘腎功能，則電腦斷層顯影是第一選擇，檢查後亦不急著安排透析將顯影劑清除。
若是已透析(洗腎)且尚有殘餘腎功能，則可優先考慮核磁共振檢查，之後儘快安排透析療程2次，畢竟實際發生腎因性全身纖維化機率不是那麼高，且儘量在檢查之後有效的清楚。
另一個思維若是很擔心腎因性全身纖維化的發生( 機率不高但很嚴重 )，則只好犧牲殘餘腎功能，作電腦斷層顯影，這可能在和病人與家屬討論分析過後執行。
而若是慢性腎臟病後期已建立好洗腎瘻管，則為避免提早進入透析，優先考慮核磁共振檢查，之後儘快安排透析療程 2 次。
慢性腎臟病第四、五期 ( eGFR < 30 ml/min ) 又沒有瘻管，則需衡量插臨時管透析的風險，腎功能越差，核磁共振檢查後之後插臨時管儘快安排透析療程 2 次為宜。
延伸閱讀
顯影劑腎損傷 首部曲 威脅潛伏
顯影劑腎損傷 二部曲 浩劫曙光
參考資料:
1. Sercin Ozkok, Abdullah Ozkok. Contrast-induced acute kidney injury: A review of practical points. World J Nephrol 2017 May 6; 6(3): 86-167
2. Rudnick M, Feldman H. Contrast-induced nephropathy: what are the true clinical consequences? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:263-272
3. Rim MY, Ro H et al. The effect of renin-angiotensin-aldosterone system blockade on contrast-induced acute kidney injury: a propensity-matched study. Am J Kidney Dis 2012; 60: 576-582
4. Rosenstock JL, Bruno R. et al. The effect of withdrawal of ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers prior to coronary angiography on the incidence of contrast-induced nephropathy. Int Urol Nephrol 2008; 40: 749-755
5. Zhou S, Wu C, Song Q, Yang X, Wei Z. Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Contrast-Induced Nephropathy: A Meta-Analysis. Nephron 2016; 133: 1-14
6. Nijssen EC, Rennenberg RJ. Et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open label,non-inferiority trial. Lancet 2017; 389: 1312-1322
7. Michael R Rudnick, MD. Prevention of contrast nephropathy associated with angiography, Uptodate, Literature review current through: May 2017
